ACUDIENTE: Persona acompañante o tutor de paciente que requiere la atención médica.

ATENCIÓN DOMICILIARIA: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizar sus signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud. Se refiere al evento ubicado en el tiempo y en el espacio, que le ocurre a un ser humano de manera fortuita o natural, que pone en riesgo su vida y/o las de los demás, con riesgo potencial de generar discapacidad. Se debe brindar a todo paciente que lo requiera en el momento de la solicitud de la atención.

AYUDA DIAGNÓSTICA: Instrumento que permite esclarecer un diagnóstico clínico. Por ejemplo exámenes de laboratorio, endoscopias, rayos X etc.

BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (BPC): Es un estándar internacional ético y de calidad científica para diseñar, conducir, registrar y reportar estudios que involucran la participación de humanos, el cual garantiza que los derechos, la seguridad y el bienestar de los pacientes que participan el estudio están protegidos, acorde a los principios que tienen su origen en la declaración de Helsinki y que los datos clínicos del estudio son creíbles.

CARNÉ DE AFILIACIÓN: Documento expedido por una Empresa Promotora de Salud a los afiliados y beneficiarios adscritos a esta, que le otorga el derecho a solicitar atención en salud por urgencias en cualquier institución de salud o por consulta externa en la IPS definida por la EPS. En este documento se encuentra registrado: Nombres y apellidos completos, documento de identidad del usuario, N° de carné de afiliación, en el caso de las ARS, N° de la ficha del SISBEN, teléfono de la empresa para servicio al cliente (línea 8000), fecha de afiliación, nombre de la EPS o ARS, plan de salud al que tiene derecho e instrucciones sobre el uso del carné.

COPAGO: Aporte (pago), en dinero que corresponde a una parte del valor total del servicio del POS-S utilizado por el afiliado, y que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Documento que el paciente o una persona responsable debe firmar para dar autorización por escrito antes de que le realicen algunos tratamientos, exámenes y procedimientos.

CONTRAREFERENCIA: Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La repuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

CUIDADOR: Aquella persona que se encarga de ayudar en las actividades de la vida diaria a una persona que no puede desempeñar estas funciones por sí mismas, y vela porque la persona en situación de dependencia reciba los cuidados necesarios que aseguren una calidad de vida adecuada.

CUOTAS DE RECUPERACIÓN: Aporte económico establecido por ley, que debe realizar el usuario para ayudar al financiamiento del Sistema de Salud y el cual depende de la forma de afiliación.

DENUNCIA DE PERDIDA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Es un documento expedido por una autoridad competente (Notaría o Inspección de Policía), en la cual se certifica la pérdida del documento de identidad. Tiene una validez en la Institución de un mes. Puede hacerse a través de la web de la Policía Nacional (https://policia.gov.co/documentos-extraviados).

DERECHOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE: Se refiere a los servicios que por ley se le deben prestar al paciente cuando solicita una atención, estos dependen de si el paciente se encuentra afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud o no, o si la solicitud del servicio es por Urgencias o por Consulta Externa.

DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Enfermedad determinada posterior a una evaluación médica.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Es el documento expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil de cualquier municipio del territorio nacional, por medio del cual se identifican los ciudadanos nacidos en Colombia y sirve para hacer uso de los derechos constitucionales. Tienen valor legal los siguientes: Tarjeta de Identidad, las que fueron expedidas antes de ser abolidas en septiembre de 2003, Registro Civil el cual se expide a los menores de un año y tiene validez hasta los 18 años de edad y la Cédula de Ciudadanía que tiene validez a partir de los 18 años. Todo paciente que va a ser admitido en la institución debe ser registrado con su documento de identidad.

ENFERMEDAD MENTAL: Estado del individuo en el cual están alteradas algunas funciones mentales, tales como el afecto y los pensamientos.

ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO DE SERVICIOS DE SALUD (ERP): Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidad adaptadas y las administradores de riesgos profesionales.

EPS: Entidades Promotoras de Salud.

EPS-C: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo.

EPS-S: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.

EVENTO ADVERSO: Cualquier acontecimiento medico desfavorable que se presenta en un paciente y que no necesariamente tiene una relación casual con este tratamiento. Cualquier signo desfavorable no intencionado.

FORMULA MEDICA: Formato donde se registra el tratamiento definido por el médico para el manejo ambulatorio del paciente, generalmente corresponde a las indicaciones farmacológicas, en dosis, intervalos y tiempo de tratamiento, también debe incluir el diagnóstico y la próxima revisión. Cuando se trata de medicamentos de control, debe contener además la dirección, el teléfono, el Nº de documento de identidad, en todos los casos debe tener la firma del médico tratante y el registro medico con sello.

HISTORIA CLÍNICA: Biografía médica del paciente, que constituye un documento legal, el cual es de obligatorio diligenciamiento cuyo contenido es de acceso restringido al equipo médico y al paciente.

HOSPITALIZACIÓN: Proceso en el cual por las condiciones del paciente se requiere de una atención dentro de la unidad hospitalaria para su evaluación y manejo, definida por el médico del servicio de urgencias.

INMOVILIZACIÓN: Actividad controlada de contención física del paciente con miras a evitar que se lesione a sí mismo o a los demás.

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud (Hospitales, Clínicas, Centros de Salud).

INTERCONSULTA: Es la solicitud elevada por el profesional o Institución de salud, responsable de la atención al usuario a otros profesionales o Instituciones de salud para que emitan juicios y orientaciones sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o Instituciones asuman la responsabilidad directa de su manejo.

NO POS O EXCLUSIONES: Servicios de salud NO cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (Servicios que le corresponden al ente territorial y/o Secretarias de Salud Distrital o Departamental, por Subsidio a la oferta). Están excluidos, es decir que no son financiadas con la Unidad de Pago por Capitación - UPC, aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica se excluyen, entre otros, los siguientes tratamientos descritos en el POS:

• De carácter estético, cosmético o suntuario.
• El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.
• Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño;
  para la infertilidad; experimentales o con drogas experimentales;
  psicoterapia individual o de pareja, psicoanálisis; y tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y blanqueamiento dental.

ORDEN DE SERVICIO: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una Institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: personas, elementos o muestras biológicas y productos del ambiente.

PACIENTE: Persona que requiere la atención médica por su estado de salud mental (llamado usuario).

PLAN DE MANEJO: Descripción de la manera de actuar frente a una impresión diagnostica incluyendo recomendaciones generales, tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, exámenes de laboratorio, ayudas diagnósticas y pruebas complementarias a realizar e inter consultas a otras disciplinas y los respectivos controles.

POS O MI-PLAN: El Plan Obligatorio de Salud o Mi-Plan son los beneficios a los cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia.

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud, los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud que se encuentran habilitados; se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de trasporte especial de pacientes que se encuentren habilitados.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

PROMOCIÓN DE LA SALUD: En el Plan Obligatorio de Salud está cubierta toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.

RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en de salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios, es un documento que evidencia las actividades realizadas a cada paciente identificado.

RSSS: Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud.

SALUD MENTAL: Condición de bienestar del individuo en un entorno socio cultural determinado, que indica estados de ánimo positivos o negativos.

SEDACIÓN: Intervención farmacológica requerida para resolver el estado de agitación o violencia de un paciente, disminuyendo su estado de excitación mental y motora.

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud o sistemas de salud y pensiones.

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios para Programas Sociales. Se utiliza para identificar y clasificar a las personas más pobres que tienen derecho al subsidio de salud y a otros subsidios.

UNIFICACION POS: Significa que a desde el 1 de julio de 2012, los colombianos afiliados al Régimen Subsidiado pueden acceder a los mismos servicios de salud que tienen los afiliados al régimen contributivo.

UPC: Unidad de Pago por Capitación. Es el valor del seguro (Subsidio), que el Estado paga a la EPS o la Entidad Responsable de Pago, por cada persona afiliada para su atención en salud.

URGENCIA PSIQUIÁTRICA: Es el conjunto de alteraciones de las funciones mentales, es decir, del pensamiento, el afecto y la conducta, que ameritan de una intervención terapéutica inmediata porque comprometen la vida, o la funcionalidad de las personas o del paciente.

USUARIO: Paciente y/o familia o acudiente.

¿Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud.

¿Cuál es la finalidad del Plan de Beneficios - POS?

Plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.

¿Quiénes son cotizantes y quienes beneficiarios?

Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e Independientes obligados a cotizar así como aquellos que cotizan en forma voluntaria. Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y el Decreto 1164 de 2014, son:

En el Régimen Contributivo. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del Plan de Beneficios, los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.

En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del Plan de Beneficios todos los afiliados con su grupo familiar.

¿Cómo es la afiliación a la EPS para el Régimen Contributivo?

Cada cotizante escoge la Entidad Promotora de Salud - EPS de manera libre y voluntaria. En el caso de los empleados, la empresa no debe influir en esta decisión. Los servicios de salud del POS se prestan a través de las EPS.

¿Qué debo hacer para afiliarme al Régimen Subsidiado?

Debe dirigirse a la Secretaría de Salud del ente territorial en su sitio de residencia, donde le informarán los trámites a seguir. También en el Hospital se le puede brindar una guía para hacerlo.

¿Cuáles son las causas de pérdida de antigüedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Cuando usted se reporte como empleador sin realmente serlo; cuando usted se afilie al régimen subsidiado sin tener el derecho correspondiente; cuando un trabajador independiente, a través de actos simulados, pretenda cotizar como trabajador dependiente creando un vínculo laborar inexistente; cuando usted como afiliado incurra en alguna conducta abusiva o de mala fe.

¿Qué sucede si durante tres meses continuos he dejado de realizar los aportes a salud?

Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se procederá a realizar su desafiliación de la EPS al primer día hábil siguiente del cuarto mes consecutivo de no pago.

¿Con qué médico se realiza la primera consulta o puerta de entrada al Sistema en el POS? y ¿en qué casos puedo consultar directamente con el especialista?

La puerta de entrada del afiliado a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita

¿Cómo puedo acceder a servicios especializados de salud en el POS, como psiquiatría?

Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema, sin que ello se constituya en pretexto para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

¿A cuántas consultas en el año tengo derecho?

El usuario no tiene límites sobre el número de consultas al año, aunque, la Resolución 5261 de 1994, establece que de acuerdo con las frecuencias nacionales, un usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año, ninguna EPS puede usar esta referencia para limitar el número de consultas de un afiliado en el año.

¿El POS me cubre la atención en urgencias?

La atención inicial de urgencias deberá ser garantizada en cualquier parte del territorio nacional, su cobertura estará a cargo de las EPS aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud.

La atención de urgencias será cubierta en caso de ser necesario con todas las prestaciones descritas en el POS, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, triage.

¿Quién tiene la obligación de prestar los servicios de salud en la atención inicial de urgencias?

Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.

¿El POS me cubre la hospitalización?

El Plan de Beneficios cubre la atención con internación (hospitalización) en habitación compartida (salvo que por criterio del médico tratante este indicado el aislamiento donde se cubrirá habitación individual), en los servicios y unidades habilitadas para tal fin, siempre que medie la autorización de la EPS para la internación en determinada IPS o que el paciente o su acudiente demuestre capacidad de pago como particular.

¿Qué incluye el servicio de hospitalización?

Se tiene derecho a un servicio de hospitalización que cumpla como mínimo con las normas de calidad vigentes. La norma actual que define los criterios de habilitación es la Resolución 2300 de 2014.

¿A cuántos días de hospitalización se tiene derecho en el POS?

El afiliado tiene derecho a todos los días de atención con internación que necesite de acuerdo con las consideraciones del médico tratante, en los servicios y unidades habilitadas para tal fin. Salvo lo establecido en la cobertura de salud mental para el POS.

¿Dentro del servicio de hospitalización tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado se encuentra contemplado el acompañante?

No. En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de estancia, transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

¿El POS cubre la atención domiciliaria?

El POS cubre la atención en la modalidad domiciliaria como una alternativa a la atención con internación hospitalaria, en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes. Esta cobertura es sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios de asistencia sean prestados por personal de salud.

¿Quiénes tienen en el POS coberturas especiales en salud mental? Y, ¿Cuáles son estas coberturas especiales?

Los grupos especiales para cobertura en salud mental son: Menores de 18 años con condición de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas, y personas menores con discapacidad. También tienen cobertura especial las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica. La cobertura para estos grupos es el doble de la señalada para la población general en psicoterapia ambulatoria e internación.

¿Qué son copagos y cuotas moderadoras?

Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.  Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

¿Quiénes deben pagar cuotas moderadoras y copagos?

Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Es decir, las cuotas moderadoras solo se pagan por atenciones a los afiliados al Régimen Contributivo y los copagos se pagan por atención a beneficiarios del Régimen Contributivo o por atenciones a afiliados al Régimen Subsidiado clasificados con nivel SISBEN 2 o mayor.

¿Qué Servicios están sujetos al cobro de cuotas moderadoras?

Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS, que son: Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

¿Además de las excepciones de cobro de copago descritas en el Acuerdo 260 del CNSSS existen otras normas que eximan el cobro de copagos?

Exención concurrente establecida en leyes especiales puede ser consultada en la circular 016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social.

¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperación y tarifa plena? ¿Para qué sirven?

Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. Por finalidad: Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el Régimen Contributivo. Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado. Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

¿Cómo operan las cuotas de recuperación y la tarifa plena?

Las cuotas de recuperación se encuentran reguladas en el Decreto 2357 de 1995; son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan de Beneficios de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

• Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
• La población no afiliada al Régimen Subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
• La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
• Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.
• La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
• El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.
   

¿Pueden cobrar copago por la atención de un niño menor de un año?

El Artículo 12 del Acuerdo 260 establece que en el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.  Para beneficiarios al Régimen Contributivo si su atención no corresponde a alguna de las excepciones de cobro ya enunciadas, podrán cobrar copago por los la prestación de servicios sujetos al mismo.

¿Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido debo antes pagar la cuota moderadora?

En ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para ser atendido en los servicios de urgencias.

¿Qué es un medicamento?

Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad.

¿Qué es principio activo?

Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede contener más de un principio activo. Se describe con la Denominación Común Internacional (D.C.I.) recomendada por la Organización Mundial de la Salud como nombre o denominación común usual o científica del medicamento. Ejemplo: La Aspirina es el nombre comercial y el principio activo es el ácido acetil salicílico.

¿Qué es una forma farmacéutica?

Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: Jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.

¿Qué es concentración?

Es la cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica. Ejemplo: Acetaminofén jarabe de 150 mg/5 ml (3%); para este medicamento: su principio activo es Acetaminofén, su forma farmacéutica es jarabe y la concentración es 150 mg/5 ml (3%).

¿Qué medicamentos cubre el POS?

El POS cubre los medicamentos en la normatividad vigente del Plan Obligatorio de Salud, que cumpla con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico si se encuentra descrito en la columna de aclaración de dicho anexo.

¿Cómo sé que mi medicamento está cubierto por el POS?

Según lo señala el Plan de Beneficios, el medicamento que se analiza debe coincidir tanto en principio activo, concentración y forma farmacéutica con los descritos en la normatividad vigente y debe utilizarse en los usos que la columna de aclaraciones señala como cuando no se hace una aclaración específica, se considera cubierto para todas las indicaciones aprobadas en Colombia.

¿Cuáles son las concentraciones aprobadas por el POS para los medicamentos cubiertos?

El POS señala en el listado de medicamentos, las concentraciones aprobadas para cada principio activo y forma farmacéutica. Se entienden cubiertas todas las concentraciones cuando así se describe en la normatividad vigente. Cuando señala una concentración específica, es dicha concentración la cubierta por el POS y en los casos de jarabes, suspensiones y soluciones (orales, inyectables, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS y todas aquellas que sean equivalentes a la cantidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en dicho anexo. Por ejemplo, si el listado señala 10 mg/2 mL, el POS cubre las concentraciones equivalentes como: 5 mg/mL, 20mg/4 mL; 40 mg/8 mL, etc. En cuanto a formas farmacéuticas que se comercializan como polvos estériles para reconstituir una solución inyectable, se consideran cubiertos tanto el polvo estéril para reconstituir, como las presentaciones comerciales de solución inyectable ya reconstituida, siempre y cuando coincidan con las siguientes condiciones: principio activo, concentración; forma farmacéutica y uso específico cuando se encuentre descrito en la norma vigente. Por ejemplo si el POS señala una concentración de 450 mg para un polvo estéril para inyección, la solución reconstituida que contenga 450 mg totales de principio activo en el vial, también se considera cubierta.

Para que me sea cubierto un medicamento por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ¿cómo me deben prescribir o formular ese medicamento?

Para que sea cubierto un medicamento incluido en el POS además de encontrarse descrito en la norma vigente, debe cumplir con los contenidos de la prescripción, según lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005, y utilizando exclusivamente para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

¿Las EPS sólo me deben dar medicamentos genéricos o pueden darme el comercial si se requiere?

El médico debe prescribir en la Denominación Común Internacional - DCI (nombre genérico), el servicio farmacéutico de la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) contratado por la EPS, debe dispensar el medicamento independientemente de que el medicamento sea comercializado por su nombre genérico o de marca. En todo caso, la EPS debe garantizar a sus afiliados el acceso oportuno a los medicamentos que se encuentren en el Plan de Beneficios cualquiera que sea su denominación comercial (genérica o de marca).

¿Qué pasa si el médico me formula un medicamento de determinada marca pues me dice que las otras marcas o productos comercializados con nombre genérico son de mala calidad o no dan los resultados requeridos en mi caso, pero la EPS insiste en suministrarme no el de esa marca?

El médico está en la obligación informar al INVIMA los problemas relacionados con la calidad de un producto farmacéutico que incluye los posibles fallos terapéuticos. Hasta que no se demuestre lo contrario, científicamente todo medicamento con registro del INVIMA tiene la calidad necesaria para su consumo humano. Las EPS no están obligadas a suministrar determinadas marcas registradas de medicamentos, pero si están en obligación de brindar los servicios con la mejor calidad posible conforme los recursos disponibles en el País y en el sistema. Únicamente en el caso de medicamentos de estrecho margen terapéutico se debe tratar de no cambiar el fabricante del medicamento (genérico o marca registrada) con el cual se inició tratamiento, sin embargo, si es necesario se debe garantizar un adecuado monitoreo clínico y paraclínico. Sin perjuicio de lo anterior, el médico debe realizar la prescripción en Denominación Común Internacional.

¿Uno de los problemas que presentan los servicios farmacéuticos de las EPS es la no oportunidad en la entrega de los medicamentos, existe alguna norma que regule la oportunidad?

Si, la Resolución 1403 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, en su artículo 4º numeral 10, establece la obligación que tienen estos servicios de suministrar los medicamentos con la debida oportunidad, además del suministro de la información que se requiera. El Artículo 131 del Decreto 019 de 2012, reglamentado por la Resolución 1604 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social establece el mecanismo excepcional de entrega de medicamentos en un lapso no mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado cuando este lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los mismos al momento de la reclamación por parte del afiliado. Se entiende que el plazo establecido de 48 horas comprende el tiempo trascurrido después que el afiliado reclama los medicamentos.

¿El POS cubre el transporte o traslado de pacientes?

El Plan de Beneficios cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) de conformidad a lo indicado por el médico tratante en los siguientes casos:

• Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
• Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.
• El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

¿Cuándo me cubre el POS un transporte (distinto a ambulancia) para trasladarme a otra ciudad porque requiero acceder a un servicio no disponible en mi sitio de residencia?

Las EPS deben cubrir este transporte cuando el sitio de residencia (municipio donde vive) corresponda a aquellas zonas de dispersión geográfica que reciben prima adicional para ese fin, que se encuentran establecidas en la normatividad vigente expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

También deben cubrir las EPS el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados dentro del POS (Puerta de entrada al sistema), cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.

¿El POS cubre el transporte o traslado para los acompañantes?

En las normas que regulan el Plan de Beneficios no hay alusión alguna a acompañantes y en consecuencia los gastos de transporte o desplazamiento de estos, no hacen parte de las prestaciones del Plan de Beneficios.

¿A quién debo dirigirme cuando hay irregularidades en la prestación de servicios de salud?

Debe dirigirse a la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los ciudadanos pueden presentar sus quejas a la Línea Gratuita Nacional 01 8000 513700; Linea call center, 483 7000; o en www.supersalud.gov.co. En Cali, la regional occidental de la Supersalud se ubica en la Calle 24 Norte Nº 6AN - 42.

¿A quién acudo en caso de que no me quieran dar el medicamento o prestación a la que tengo derecho?

Inicialmente en la EPS existe la oficina de atención al usuario a donde debe dirigirse y formular la queja. Si allí no es atendido debe dirigirse ante la Superintendencia Nacional de Salud.

¿Qué puede hacer el usuario si en la EPS le niegan un servicio incluido en el POS?

Siempre que a un usuario le sea negado un servicio debe exigir que la EPS le entregue el formato de negación del servicio firmado por un profesional de la salud de la EPS. La EPS está obligada desde el año 2007 a entregar este formato cuando niega un servicio.

¿En qué casos los afiliados a una EPS tienen derecho a que se les reembolse los gastos que hayan hecho por su cuenta relacionados con salud?

La Resolución 5261 de 1994 establece que una EPS debe reconocer a los afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de:

• Atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la respectiva EPS.
• Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.
• En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
   

¿Quién demuestra la negativa o negligencia injustificada de la EPS en la atención para esté obligada a reconocer un reembolso?

Las irregularidades, omisiones o actos de negligencia, inobservancia de las normas y violación de los derechos de los pacientes y afiliados en el Sistema, ya sea por parte de la EPS o por parte de un prestador de servicios (médico, clínica u hospital), deben ser puestas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud que es el organismo de control y vigilancia del Sistema. Dicha entidad, tras el debido proceso, determinará si hubo negligencia o negativa injustificada mencionadas en la norma antes citada para ordenar el reembolso y demás acciones pertinentes de su competencia, sin perjuicio de las acciones judiciales que sean factibles relacionadas con la responsabilidad civil y/ o penal de los involucrados.

¿Cómo se debe hacer la solicitud de reembolso?

La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes a haberse ocasionado el hecho que motivó el reembolso y será pagada por la EPS en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.

¿Se debe reintegrar la totalidad de lo que el usuario ha gastado?

Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud y Protección Social para el sector público (tarifas para urgencias y SOAT, Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.